(방문 신청용) 의무기록 열람/사본발급 신청서

병록번호

환자성명

진료과목

1)

2)

3)

열람/사본발급 용도

신청인 서명란

환자와의 관계

성명

(자필서명)

연 락 처

상기와 같이 의무기록의 열람/사본발급을 신청합니다.

의무기록사(발급담당자) 확인/서명란

구비서류

☐ 환자신분증

☐ 가족관계증명서

☐ 대리인신분증

☐ 동의서

☐ 위임장

☐ 기타 :

성명

(자필서명)

※ 환자 본인 직접 신청 시 신분증 제시만 합니다(사본 제출 안함)

신분증 확인 내용 – 의무기록사(발급담당자) 작성란
신분증 종류	☐ 주민등록증 ☐ 운전면허증 ☐ 외국인등록증 ☐ 여권 ※ 만 16세 이하인 경우 ☐ 학생증 ☐ 청소년증 ☐ 주민등록 등본/초본
발행기관명		발행일자	년 월 일
기타 사항

신청서류(서식)

진료기록

☐ 초진기록지

☐ 외래진료기록

☐ 입원진료기록

☐ 간호기록

기타서식

☐ 검사결과지

☐ 영상물 저장(CD copy)

☐ 제증명(                           )

☐ 기타(                             )

※ 기타의견

(추가요구자료,

반려사유 등)

담당의사 서명란(필요 시)

성명 :

(자필서명)

성명 :

(자필서명)

성명 :

(자필서명)

년    월    일

강원도삼척의료원

(외부 고객용)진료기록 열람・사본발급 신청서

환자 성명		생년월일		연락처

신청인	성 명		생년월일		연락처
	주 소
	용 도	※ 용도 외 사용 및 재사용 금지
	신 청 내 역	※ 원하는 열람・사본발급 내용을 구체적으로 기입해 주세요.
	수 령 방 법	☐ 우편 ( ) ☐ 팩스 ( ) ☐ 이메일 ( ) ☐ 기타 ( )

본인은 의료법 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라

‘의료기관을 직접 방문하지 않고’ 상기 수령방법으로 지정한 경로를 통해

｢진료기록 등 열람 및 사본발급｣을 신청하는 바이며,

개인정보 유출 등 사고 발생 시 모든 책임을 다할 것을 서약합니다.

20   년    월    일

신청인 :                 (자필서명)

강원도삼척의료원장 귀하

(외부 의료기관용)진료기록 열람・사본발급 신청서

환자 성명		생년월일		연락처
아래 의료기관의 진료기록 열람・사본발급에 동의합니다. 20 년 월 일 동의인 │ 환자의( ) 성명 : (자필서명)

의료기관	기관명		신청자 성명		연락처
	주 소
	용 도	※ 용도 외 사용 및 재사용 금지 환자 진료
	신 청 항 목	☐ 진료기록 등 ☐ 소견서(의뢰서)
	신 청 내 역	※ 원하는 열람・사본발급, 소견서(의뢰서) 내용을 구체적으로 기입해 주세요.
	수 령 방 법	☐ 우편 ( ) ☐ 팩스 ( ) ☐ 이메일 ( ) ☐ 기타 ( )

본인(의료기관)은 의료법 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라

‘의료기관을 직접 방문하지 않고’ 상기 수령방법으로 지정한 경로를 통해

｢진료기록 등 열람 및 사본발급｣을 신청하는 바이며,

개인정보 유출 등 사고 발생 시 모든 책임을 다할 것을 서약합니다.

20   년    월    일

신  청  인 :                 (자필서명)

의료기관명 :                     (인)

강원도삼척의료원장 귀하

※ 신청 시 의료법 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따른 증빙서류를 첨부하셔야 합니다.

※ 발급 수수료 입금계좌 : 국민은행 312201-04-056178 (예금주 : 삼척의료원)

※ 신청 시 의료법 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따른 증빙서류를 첨부하셔야 합니다.

※ 발급 수수료 입금계좌 : 국민은행 312201-04-056178 (예금주 : 삼척의료원)

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2017. 6. 21.>
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭
	진료기간
	열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 및 사유
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
※ 비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2017. 6. 21.>
진료기록 열람 및 사본발급 위임장
수임인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	위임인과의 관계
	주소
위임인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
위임인은 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<제증명 및 의무기록 열람・사본발급을 위한 구비서류 안내>

환자 본인이 신청하는 경우
신청인		구비서류
환자	만 14세 이상	・본인 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증, 복지카드 등) ・만14세~16세 : 학생증, 청소년증, 여권, 주민등록등본/초본
	만 14세 미만	・본인신청 불가 ・단, 만10세~13세 중 본인의 의사표현 가능 시 본인신청 가능

타인(대리인)이 신청하는 경우 / 환자 동의가 가능한 경우(만14세 이상)
신청인		구비서류
직계 가족	・배우자 ・직계존속 (부모, 조부모, 외조부모) ・직계비속(자, 손자) ・배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)	・신청자 신분증(사본가능) ・환자 신분증(사본가능) ・환자가 자필 서명한 동의서(도장, 지장 인정 안됨) ・친족관계 확인서류 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등 (건강보험증 인정 안됨)
대리인	・친족 이외의 지정 대리인 ・형제, 자매 ・사위, 며느리 ・삼촌, 이모, 고모 ・친구, 지인 ・보험회사 ・기타	・ 신청자의 신분증(사본가능) ・ 환자 신분증 사본 ・ 환자가 자필 서명한 동의서(도장, 지장 인정 안됨) ・ 환자가 자필 서명한 위임장(도장, 지장 인정 안됨)

타인(대리인)이 신청하는 경우 / 환자가 미성년자인 경우(만14세 미만)
신청인		구비서류
직계 가족	・환자의 부모 ・환자의 조부모 ・환자의 외조부모	・신청자 신분증(사본가능) ・친족관계 확인 서류 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등 (건강보험증 인정 안됨)
대리인	・법정대리인이 지정하는 대리인 (직계가족 이외 모든 사람) (지인, 친인척, 보험회사 등)	・신청자 신분증(사본가능) ・법정대리인 신분증(사본가능) ・친족관계 확인서류 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등 (건강보험증 인정 안됨) ・법정대리인이 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 인정 안됨) ・법정대리인이 자필 서명한 위임장 (도장, 지장 인정 안됨)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우
신청인		구비서류
분류	의식불명, 중증질환인 경우	・환자가 자필서명을 할 수 없음을 확인하는 의사진단서 및 소견서
	사망한 경우	・사망확인서류 (사망진단서, 사체검안서, 가족관계증명서, 제적등본 등)
	행방불명인 경우	・주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본
	의사무능력자인 경우	・법원의 금치산선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서
직계 가족	・배우자 ・직계존속 (부모, 조부모, 외조부모) ・직계비속(자, 손자) ・배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)	・상기 동의불가에 해당하는 확인서류(분류확인) ・친족관계 확인 서류 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등 ・직계가족(신청자) 신분증 (사본가능)
	・대리인(복위임가능)	・상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류 [분류확인] ・친족관계 확인 서류 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등 ・직계가족(법정대리인)이 자필 서명한 동의서 ・직계가족(법정대리인)이 자필 서명한 위임장 ・직계가족 신분증 (사본가능) ・신청자 신분증 (사본가능)
직계 가족 부재	・형제, 자매	・상기 동의불가에 해당하는 확인 서류 [분류확인] ・직계가족부재 확인 서류 (제적등본 등) ・형제, 자매 관계 확인 서류 (제적등본 등) ・신청자 신분증 (사본가능)
	・대리인(복위임가능)	・상기 동의불가에 해당하는 확인 서류 [분류확인] ・직계가족부재 확인 서류(제적등본 등) ・형제, 자매 관계 확인 서류 (제적등본 등) ・형제, 자매가 자필 서명한 동의서 ・형제, 자매가 자필 서명한 위임장 ・형제, 자매 신분증 (사본가능) ・신청자 신분증 (사본가능)